抗原検査予診票

下記の問診票にご回答ください。

フリガナ
セイ 
メイ 
お名前
姓 
名 
性別   
 
生年月日
年 
月 
日 
郵便番号 -
住所
電話番号(必ず携帯番号でお願いします) - -
アレルギー体質、又は異常体質と言われたことはありますか?  
 
上記【はい】の方、どのような体質ですか?
いままでに手術や大けがをしたことがありますか?  
 
上記【はい】の方は、どのような手術や大けがをいつ頃(年月日)されたのか入力してください
今まで歯科で麻酔注射を受けたことがありますか?  
 
コロナワクチン接種は何回接種済ですか?  
 
 
 
 
 
コロナワクチンの種類は何ですか?(未接種の方はその他にチェックしてください)  
 
 
 
コロナワクチン接種の最終日は?  
 
コロナワクチン接種の最終接種日が分かる範囲で入力してください
年 
月 
日 
お薬は飲んでますか?  
 
上記にて『はい』を選択された方
お薬の名前を入力して下さい
当てはまる疾患はありますか?
(複数回答可)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
現在の症状は?
(複数選択可)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
上記以外の症状があれば入力してください
この症状はいつからですか?  
 
 
 
 
 
 
 
その他に何かありましたら入力お願いします。
例:自分で〇月〇日、抗原キットを使用して陽性になった。
例:無料PCR検査センターで〇月〇日、陽性になった。
例:家族に陽性者がいて、自分も症状がでた。

個人情報の取り扱いについて

1.個人情報の定義
 個人情報とは、個人に関する情報であり、氏名・生年月日・住所をはじめ電話番号・メールアドレスなど、個人が識別できるものをいいます。また、組み合わせることによって個人が識別できる情報も個人情報として取り扱います。

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 当社のサービスに関する個人情報使用目的は下記となります。
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4.外部委託
 個人情報の処理を外部に委託する際に、個人情報を預託する場合があります。委託処理を行う場合には、十分な個人情報保護水準を確保していることを条件として委託先を選定し、機密保持契約を結んだ上で行います。

5.個人情報の管理
 個人情報への不当なアクセスまたは個人情報の紛失、破壊、改竄、漏洩などの危険に対して、技術面及び組織面において必要な安全対策を継続的に講じるよう努めています。

6.お問合せなど
 本件に関するお問合せは下記までお願い申し上げます。
 ●●●●株式会社 個人情報保護責任者 担当者名 XXXXXXX@XXXXXXX.com

 

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